di Marco Fantini
Introduzione
Quello
dell’idratazione è da sempre un tema di grande interesse scientifico ed è oggi acclarato
che un corretto bilancio dei liquidi corporei sia fondamentale per la salute ed
il funzionamento ottimale dell’organismo. Le funzioni vitali dell’acqua
includono quelle di sostanza strutturale, di solvente per reazioni chimiche, di
mezzo di trasporto per nutrienti e cataboliti, di termoregolatore, lubrificante
e ammortizzatore[i].
L’acqua ha un ruolo integrativo fondamentale in ogni apparato dell’organismo
(cardiovascolare, respiratorio, ematopoietico, linfatico, digestivo, endocrino,
muscolare, nervoso, tegumentario, urinario etc.). L’omeostasi idrica
dell’organismo è finemente regolata da sistemi ormonali che controllano
l’intake di liquidi tramite la sensazione della sete e l’escrezione di liquidi
(essenzialmente tramite l’apparato urinario, digestivo, tegumentario e
respiratorio) a vari volumi e tonicità. Tramite questi meccanismi di fine
regolazione, il corpo è in grado di raggiungere un equilibrio
idro-elettrolitico ottimale nei compartimenti cellulari e tissutali, definito
in fisiologia eu-idratazione. Alterazioni
dei sistemi di regolazione dell’omeostasi idrica possono condurre a condizioni
subpatologiche o francamente patologiche di disidratazione o iperidratazione,
con conseguenze negative pressoché ad ogni livello
dell’organismo.
Anche
l’apparato fonatorio risente dello stato di idratazione corporea. Le corde
vocali sono strutture – per quanto piccole – complesse, costituite da vari
tessuti (epiteliale, connettivo, muscolare) la cui interazione è fondamentale
ai fini di un corretto funzionamento. Un’ottimale idratazione cordale è quindi
necessaria per il mantenimento delle proprietà visco-elastiche delle pliche
vocali.
Fisiologia dell’omeostasi
idrica cordale
La
struttura anatomica delle corde vocali è caratterizzata dalla presenza di 3
tessuti interfacciati ed interagenti (figura 1):
- Epitelio squamoso stratificato e membrana basale
- Lamina propria, trilaminare, composta da uno strato mixoide (spazio di Reinke), uno strato intermedio di connettivo in cui prevalgono le fibre elastiche e uno strato profondo di connettivo in cui prevalgono le fibre di collagene (lo strato intermedio e quello profondo costituiscono il legamento vocale.
- Muscolo vocale (muscolo tiro-aritenoideo)
 |
| Figura 1. Istologia della corda vocale |
L’epitelio
gioca un ruolo fondamentale nella regolazione dell’omeostasi idrica di
superficie delle corde vocali attraverso sistemi di trasporto di molecole
d’acqua e ioni.
Una
recente review di Leydon et al[ii]. ha raccolto le evidenze in
letteratura circa i meccanismi biomelacolari che sottostanno ai fenomeni di
regolazione idrica cordale. Quello che emerge dai più recenti studi è che
l’epitelio cordale contribuirebbe attivamente a mantenere l’omeostasi del film
acquoso di superficie tramite trasportatori ionici e sistemi di trasporto
idrico bidirezionali.
Nello
specifico, sono stati identificati almeno cinque/sei tipologie di trasportatori
molecolari sulla membrana delle cellule dell’epitelio cordale (figura 2):
- Na-K ATPasi (pompe sodio-potassio): identificate sul versante basolaterale delle cellule, contribuiscono a mantenere un gradiente elettrochimico transmembranale (essenziale per il corretto funzionamento cellulare) tramite il trasporto di ioni K (potassio) e Na (sodio) con dispendio energetico sotto forma di ATP[iii] [iv].
- Cotrasportatore Na K 2Cl: è stato anch’esso identificato sul versante baso-laterale delle cellule epiteliali cordali, dove garantirebbe un “libero ingresso” di ioni sodio, potassio e cloro[v].
- Canali ionici per il sodio (ENaC) e per il cloro (CFTR) sono stati identificati sul versante luminale delle cellule epiteliali cordali. Il primo favorirebbe il movimento di sodio dal film acquoso superficiale verso l’interno delle cellule, il secondo invece sembrerebbe implicato nella secrezione di ioni cloro verso l’esterno [v] [vi].
- Canali per le molecole d’acqua (acquaporine): localizzate sul versante luminare, garantiscono un flusso acquoso bidirezionale attraverso la membrana cellulare[vii].
 |
| Figura 2. fisiologia biomolecolare dell'idratazione cordale (da Leydon et al[ii]) |
Il trasporto di ioni sodio e cloro attraverso la membrana, grazie ai
sopraesposti meccanismi biomolecolari, rappresenta il “motore” chimico per la
generazione di flussi d’acqua transepiteliali. Essi sarebbero responsabili del
mantenimento del film acquoso che riveste la mucosa glottica, importante al
fine di mantenere le proprietà visco-elastiche del cover cordale.
Come idratare le corde
vocali?
L’idratazione
delle corde vocali si può ottenere essenzialmente attraverso due modalità:
- Idratazione sistemica: una corretta assunzione di liquidi per os (in termini quantitativi e posologici) permette di porre i tessuti costituenti le corde vocali in uno stato di idratazione ottimale.
- Idratazione locale: l’ispirazione di aria umidificata (tramite inalazioni umidificate o inspirazioni attraverso garze umide) consente di incrementare l’idratazione superficiale delle corde vocali arricchendo il sottile film acquoso che normalmente riveste le mucose del vestibolo laringeo e della glottide e contribuendo alla turgidità della lamina propria della mucosa.
Queste
modalità di idratazione non vanno considerate come indipendenti ma integrative,
in quanto possono influenzarsi e sostenersi a vicenda.
Impatto dell’idratazione sulla voce: cosa
sappiamo?
Negli
ultimi anni sono state pubblicate alcune revisioni di letteratura e metanalisi
sull’argomento idratazione e voce. In
una recente review di Naomi et al.[viii]
è stato messo in evidenza che crescenti evidenze scientifiche sembrano concordi
sul fatto che stati di disidratazione sistemica e locale alterino le proprietà
visco-elastiche della mucosa e abbiano effetti sfavorevoli sulla performance
muscolare, con conseguenze negative di tipo aerodinamico ed acustico sulla
fonazione [ii] [ix] [x]
[xi]
[xii]
[xiii].
Non
c’è purtroppo lo stesso grado di sicurezza circa gli effetti positivi dell’idratazione cordale sulla performance vocale. Alcuni studi sull’argomento hanno
infatti riportato risultati non significativi o caratterizzati da grande
variabilità[xiv] [xv]
[xvi].
Altri studi hanno invece riportato risultati positivi: alcune delle conseguenze
vantaggiose che potrebbero derivare da stati di ottimale idratazione (locale e sistemica) sono rappresentate dalla riduzione della pressione di
soglia fonatoria (PTP)[xvii]
[xviii]
[xix],
dal miglioramento di alcuni parametri acustici vocali di regolarità d’onda (per
es. Jitt%, Shimm% NHR)[xx],
dal miglioramento di alcuni aspetti laringostroboscopici (maggiore ampiezza e
regolarità d’onda mucosa, miglioramento della viscosità delle secrezioni mucose
etc.)[xxi]
e dalla sensazione di maggior comfort fonatorio[xxii].
L’idratazione e la
lubrificazione locale: il Gelling Effect
Il
gruppo di Borragan A.T. (Centro di Foniatria e Logopedia – Santander)[xxiii]
ha descritto gli effetti positivi che derivano da procedure di idratazione e
lubrificazione topica delle corde vocali (da associare comunque ad una corretta
idratazione sistemica) denominati Gelling
Effect[xxiv].
Sono stati identificati due approcci sinergici: l’idratazione cordale e la
lubrificazione cordale. L’idratazione può essere ottenuta tramite le tecniche
sopraesposte (in particolare respirazione attraverso garze umidificate o inalazioni
umidificate durante vocalizzazioni per circa 10 minuti) garantendo maggiore elasticità
e morbidezza alla lamina propria delle corde vocali. Le conseguenze
sembrerebbero essere rappresentate da un aumento di ampiezza e regolarità
dell’onda mucosa, una riduzione dello sforzo fonatorio e minore rischio di
traumatismi vocali da sforzo.
(CFL - Santander) [xxiii]
Non ancora “evidence based”
Purtroppo
ad oggi non esiste un solido grado di sicurezza scientifica circa i benefici vocali
ottenibili con protocolli di idratazione cordale. In altre parole, esistono
valide ragioni derivanti dall'esperienza e dalla pratica clinica per credere che una corretta idratazione (sia sistemica che
locale) sia benefica per la voce, ma ci sono ancora molti aspetti da definire
circa i risultati e le modalità (quantità, tempistiche,
tipologia di idratazione) con cui essi possano essere raggiunti.
Per
esempio, una metanalisi condotta da Leydon et al.[xxv]
ha preso in esame gli effetti dell’idratazione sulla pressone di soglia
fonatoria assunta come indice indiretto di fatica vocale, rivelando una grossa
variabilità di outcome tra gli studi analizzati. Sebbene si sia riscontrata una
tendenza alla riduzione della PTP (e quindi una minore fatica vocale) in
seguito a vari protocolli di idratazione sistemica e topica, l’effetto
complessivo degli studi considerati non è risultato significativo. Una delle
possibili motivazioni alla base della difficoltosa validazione degli effetti dell’idratazione
cordale sulla salute vocale potrebbe essere rappresentata dalla grande
variabilità metodologica che tende a caratterizzare gli studi in questione,
aspetto che rende difficile un’efficace comparazione.
Un altro esempio
circa lo scarso livello di certezza scientifica nel quale ci troviamo
attualmente è rappresentato dal fatto che una comune indicazione
clinico-comportamentale per chi fa un uso professionale della voce – oltre a
porre attenzione ad una corretta idratazione sistemica – è quella di evitare sostanze con potere
disidratante come la caffeina, l’alcool, i decongestionanti, i diuretici etc.
Tuttavia la letteratura scientifica riporta una scarsa evidenza a supporto
degli effetti negativi che tali sostanze avrebbero sulla qualità vocale e sulla
performance fonatoria [xxvi]
[xxvii]
[xxviii]
[xxix]
[xxx]
[xxxi].
Conclusioni e prospettive
La
letteratura fino ad ora prodotta sull’argomento indica che sembrerebbe esistere
un’interessante relazione tra idratazione e salute vocale, tuttavia molti
aspetti restano da approfondire. Ciò che oggi si può affermare con un
ragionevole grado di sicurezza è che la disidratazione ha conseguenze negative
sulla fisiologia cordale e sulla produzione vocale, quindi va prevenuta. Non si può essere
altrettanto sicuri riguardo all'entità dei benefici di protocolli di idratazione cordale condotti a prescindere dallo stato di idratazione globale del soggetto (quindi anche in condizioni di buona idratazione basale), sebbene
complessivamente esistano trend di correlazione positiva tra l’idratazione e il
miglioramento della performance vocale.
In
futuro altre ricerche saranno necessarie per chiarire e quantificare gli effetti dell’idratazione topica e sistemica sulla voce, oltre che per indicare quali procedure
si debbano impiegare (e in quali circostanze) al fine di garantire risultati vocali ottimali.
Bibliografia
[i] Jequier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the
physiological basis of hydration. Eur J Clin Nutr. 2010;64:115–123.
[ii] Leydon C, Sivasankar M, Falciglia DL, Atkins C, Fisher KV. Vocal fold
surface hydration: a review. J Voice. 2009;23:658–665.
[iii] Fisher KV, Telser A, Phillips JE, Yeates DB. Regulation of vocal fold
transepithelial water flux. J Appl Physiol. 2001;91:1401–1411.
[v] Leydon C. Stimulating Chloride Ion Fluxes Across Vocal Fold Epithelium.
Communication sciences and disorders [Ph.D.]. Evanston, IL: Northwestern
University; 2005.
[vi] Fisher KV, Lodewyck D, Menco B, Telser A, Yeates D. Sodium dependent
transepithelial
water fluxes of the vocal fold. Paper presented at The International Conference
on Voice Physiology and Biomechanics; September 2002; Denver, CO.
[vii] Lodewyck D, Menco BP, Fisher KV. Immunolocalization of aquaporins in
vocal fold epithelia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;33: 557–563.
[viii] Hartley NA, Thibeault SL. Systemic
hydration: relating science to clinical practice in vocal health. J
Voice. 2014 Sep;28(5):652.
[ix] Sivasankar M, Leydon C. The role of hydration in vocal fold physiology.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18:171–175.
[x] Ayala KJ, Cruz KJ, Sivasankar M. Increased hydration in voice therapy:
is there support for its widespread use? Tex J Audiol Speech Lang Pathol.
2007;30:47–57.
[xi] Fisher KV, Ligon J, Sobecks JL, Roxe DM. Phonatory effects of body
fluid
removal.
J Speech Lang Hear Res. 2001;44:354–367.
[xii] Ori Y, Sabo R, Binder Y, et al.
Effect of hemodialysis on the thickness of vocal folds: a possible explanation
for postdialysis hoarseness. Nephron Clin Pract. 2006;103:c144–c148.
[xiii] Hamdan AL, Ashkar J, Sibai A, Oubari D, Husseini ST. Effect of fasting
on
voice in
males. Am J Otolaryngol. 2011;32:124–129.
[xiv] Verdolini-Marston K, Sandage M, Titze IR. Effect of hydration
treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures. J Voice.
1994;
8:30–47.
[xv] Verdolini-Marston K, Titze IR, Druker DG. Changes in phonation
threshold
pressure with induced conditions of hydration. J Voice. 1990;4:142–151.
[xvi] Solomon NP, Glaze LE, Arnold RR, van Mersbergen M. Effects of a vocally
fatiguing task
and systemic hydration on men’s voices. J Voice. 2003;17:31–46.
[xvii] Solomon NP, DiMattia MS. Effects of a vocally fatiguing task and
systemic hydration on phonation threshold pressure. J Voice. 2000;14:341–362.
[xviii] Roy N, Tanner K, Gray S, et al. An evaluation of the effects of three
laryngeal lubricants on phonation threshold pressure. J Voice 2003;17:331–42
[xix] Verdolini K,TitzeIR, Fennel A. Dependence of phonatory effort on hydration
level. J Speech Hear Res. 1994;37:1001–1007.
[xx] Franca MC, Simpson KO. Effects of hydration on voice acoustics. Contemp
Issues
Commun Sci Disord. 2009;36:142–148.
[xxi] Fujita R, Ferreira AE, Sarkovas C. Videokymography assessment of vocal
fold vibration before and after hydration. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;
70:742–746.
[xxii] Yiu EML, Chan RMM. Effect of hydration and vocal rest on the vocal
fatigue in
amateur karaoke singers. J Voice. 2003;17:216–227.
[xxiii] Centro de Foniatria y Logopedia (CFL) - Santander (http://foniatriaylogopedia.com)
[xxiv] Borragan AT. Hidratación y
Lubrificación para un alto rendimiento de la voz. Online-publication avaliable
at http://gellingeffect.com/publicazione/
[xxv] Leydon C, Wroblewski M, Eichorn N, Sivasankar M. A meta-analysis of
outcomes of hydration intervention on phonation threshold pressure. J Voice.
2010;24:637–643.
[xxvi] Verdolini K, Min Y, Titze IR, et al. Biological mechanisms underlying
voice changes due to dehydration. J Speech Lang Hear Res. 2002;45: 268–281.
[xxvii] Roh JL, Kim HS, Kim AY. The effect of acute xerostomia on vocal
function.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:542–546.
[xxviii] Tanaka K, Kitajima K, Tanaka H. Relationship between transglottal pres-
sure and fundamental frequency of phonation, with effects of dehydration
produced by atropine, in healthy volunteers. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2001;110:1066–1071.
[xxix] Akhtar S, Wood G, Rubin JS, O’Flynn PE, Ratcliffe P. Effect of caffeine
on the vocal folds: a pilot study. J Laryngol Otol. 1999;113:341–345.
[xxx] Erickson-Levendoski E, Sivasankar M. Investigating the effects of
caffeine on phonation. J Voice. 2011;25:e215–e219.
[xxxi] Ahmed S, Coomber S, Chetwood T. A pilot randomised control trial: the effects
of decaffeinated drinks on voice quality. Clin Otolaryngol. 2012; 37:428–431.
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